成都市医疗保障局 成都市财政局 成都市卫生健康委员会 关于印发《成都市基本医疗保险门诊慢特病 实施细则》的通知

四川天府新区党工委社会工作部、成都东部新区党工委社会工作部，各区（市）县医保局、财政局、卫健行政部门，局属各单位：

为贯彻落实《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号），推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢特病保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，现将《成都市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》印发你们，请认真贯彻执行。

成都市医疗保障局  成都市财政局  成都市卫生健康委员会

                                    2025年10月31日

成都市基本医疗保险门诊慢特病实施细则

第一章　总  则

第一条　为保障我市基本医疗保险参保人员的门诊医疗费用待遇，加强和规范门诊慢特病管理，根据《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）等相关规定，制定本实施细则。

第二条　纳入我市门诊慢特病管理的病种需满足以下条件：纳入四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库；临床诊断及诊疗方案明确，且主要治疗药品已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；病程较长、对健康损害大、医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障；病情较重但已过急性期、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病。

第三条　我市基本医疗保险待遇享受期内的职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员），患有门诊慢特病病种范围内疾病的，可以申请门诊慢特病认定和治疗，享受门诊慢特病基本医疗保险待遇。

第四条　申请门诊慢特病基本医疗保险待遇的参保人员，应当先认定，后治疗。

认定和治疗应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条　市医疗保障行政部门负责制定和调整门诊慢特病政策，并指导、监督实施；区（市）县医疗保障行政部门负责属地门诊慢特病监督管理工作。

市医疗保障经办机构执行四川省统一的门诊慢特病认定标准，负责制定我市门诊慢特病基本医疗保险认定机构、治疗机构准入标准，制定完善医保服务协议文本，组建和管理医疗保险专家库。

市医疗保障信息部门负责为门诊慢特病管理提供信息化支撑。

各级医疗保障经办机构按照属地管理和级别管理相结合的原则，具体负责门诊慢特病的认定，费用结算、审核、稽核，以及医保服务协议签订等经办工作。

第二章　病种范围

第六条　按照四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库，我市门诊慢特病分为以下两类：

（一）门诊慢性病

1. 甲状腺功能减退

2. 甲状腺功能亢进

3. 重度骨质疏松

4. 类风湿关节炎

5. 冠心病

6. 强直性脊柱炎

7. 帕金森病

8. 脑血管病后遗症

9. 肝硬化

10. 糖尿病伴并发症

11. 高血压2级及以上（高血压性心脏病）

12. 结核病

13. 慢性阻塞性肺疾病

14. 慢性肺源性心脏病

15. 丙型肝炎

16. 其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎）

17. 抑郁症

18. 强迫症

19. 器质性精神病

20. 孤独症

21. 血管性痴呆

22. 焦虑症

23. 精神活性物质所致精神障碍

24. 儿童注意力缺陷症

25. 创伤后应激障碍

26. 阿尔茨海默病

27. 心脏瓣膜病（风湿性心脏病）

28. 癫痫

29. 痛风

30. 干燥综合征[舍格伦]

31. 前列腺增生

32. 心肌病

33. 支气管哮喘

34. 银屑病

35. 青光眼

36. 慢性心力衰竭

37. 自身免疫性肝炎

38. 特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）

39. 慢性高原性心脏病

40. 包虫病

41. 慢性骨髓炎

42. 进行性肌营养不良

43. 先天性心脏病

44. 肾病综合征

45. 慢性肾小球肾炎

（二）门诊特殊病

1. 重症肌无力

2. 肝豆状核变性

3. 普拉德-威利综合征

4. 原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）

5. 系统性红斑狼疮

6. 恶性肿瘤门诊治疗

7. 血友病

8. 再生障碍性贫血

9. 肾移植抗排异治疗

10. 骨髓移植抗排异治疗

11. 心移植抗排异治疗

12. 肝移植抗排异治疗

13. 肺移植抗排异治疗

14. 肝肾移植抗排异治疗

15. 干细胞移植抗排异治疗

16. 耐药结核病

17. 精神分裂症

18. 双相（情感）障碍

19. 偏执性精神病

20. 分裂情感性障碍

21. 癫痫所致精神障碍

22. 精神发育迟滞伴发精神障碍

23. 慢性肾功能衰竭透析治疗

24. 慢性肾脏病

25. 白塞病

26. 艾滋病

27. 原发免疫性血小板减少症

28. 地中海贫血

29. 特发性肺间质纤维化

30. 克罗恩病

31. 溃疡性结肠炎

32. 运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕

33. 肺动脉高压

34. 湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）

35. 视神经脊髓炎

36. 多发性硬化

37. 天疱疮

38. 噬血细胞综合征

39. 脑瘫

40. 系统性硬化症（硬皮病）

第七条　市医疗保障行政部门按照省医疗保障行政部门安排部署并结合本地医保基金运行情况、疾病谱变化等有关情况，适时调整门诊慢特病病种范围及待遇标准。

第八条　市医疗保障经办机构按照国家医疗保障疾病诊断分类和代码，规范病种编码。

第三章　认定管理

第九条　门诊慢特病认定是指医疗保障经办机构依据参保人员申请，按照认定标准，确定参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病病种以及能否享受门诊慢特病基本医疗保险待遇的行为。

第十条　各级医疗保障经办机构负责门诊慢特病的认定。

医疗保障经办机构可以委托符合条件的定点医疗机构开展门诊慢特病的认定（以下简称认定机构）。

第十一条　医疗保障经办机构按照“布局合理、动态调整、及时便民”的原则，在具备下列条件的医疗机构中委托认定机构：

（一）属于本市基本医疗保险定点范围的城市三级医疗机构、县级公立医疗机构；

（二）具备相应病种执业范围的医师（以下简称认定医师），并建立门诊慢特病认定医师库；

（三）配备门诊慢特病诊断相适应的仪器设备；

（四）具备向医疗保障经办机构实时上传门诊慢特病认定结论的信息系统；

（五）具备与门诊慢特病认定有关的其他条件。

第十二条　定点医疗机构自愿开展门诊慢特病认定的，应当向结算关系地医疗保障经办机构提出申请，并提供符合认定机构资质条件的资料。

第十三条　医疗保障经办机构根据定点医疗机构申请，对定点医疗机构进行委托认定授权，医疗机构按照委托授权的病种范围开展认定服务。其中，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）等病种的认定机构由市医疗保障经办机构确定。

区（市）县医疗保障经办机构委托的认定机构，应当报市医疗保障经办机构备案。

认定机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第十四条  医疗保障经办机构应当与认定机构明确委托认定条款，并纳入医保服务协议管理。委托认定条款应当包含医疗机构认定的病种范围、认定责任、违约责任等内容。

第十五条　门诊慢特病认定应当由参保人员提出申请，参保人员申请时，提供检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的，纳入门诊慢特病保障范围。

第十六条　门诊慢特病的认定结论应当由认定机构相应病种认定医师作出。认定机构应当实时将认定结论和相关资料上传至医疗保障经办机构。

认定机构作出的不符合认定条件的认定结论，医疗保障经办机构可以予以撤销。

第十七条　参保人员对认定结论有异议的，应当在收到认定结论之日起15个工作日内，向认定机构结算关系地医疗保障经办机构提出复核申请。

受理复核申请的医疗保障经办机构，从市医疗保险专家库中随机抽取专家，组成评审小组进行复核，复核结论为最终认定结论。

第十八条　通过门诊慢特病认定的参保人员，应当及时到定点医疗机构进行门诊慢特病治疗。认定后时间超过复审周期的（见附件），应当按本细则的规定重新申请门诊慢特病认定。

第十九条　认定机构应当加强认定资料档案管理，建立认定管理信息系统，利用现代信息技术在线全程监控认定过程，确保认定结论真实、客观，严禁弄虚作假。

第二十条　认定机构应当强化流程管控，制定门诊慢特病认定管理办法等管理制度，报医疗保障经办机构审核后，作为医保服务协议附件。

第二十一条　省内参保人员参保关系转移到成都后，在原参保地按《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》要求认定有效的门诊慢特病病种，复审周期内的参保人员，且认定在有效期内的无需在我市重新办理认定。

第四章　就医管理

第二十二条　符合以下条件的本市定点医疗机构，可以向结算关系地医疗保障经办机构申请门诊慢特病治疗资格。经结算关系地医疗保障经办机构审核通过并签订医保服务协议后，成为门诊慢特病治疗机构（以下简称治疗机构），为全市门诊慢特病患者提供治疗服务：

（一）已纳入本市基本医疗保险定点范围并开展住院医疗服务的定点医疗机构（含血液透析中心）；

（二）开展部分门诊慢特病病种治疗的定点医疗机构应当符合成都市基本医疗保险门诊慢特病治疗机构准入标准；

（三）配备相应病种执业范围的医师（以下简称治疗医师），并建有门诊慢特病治疗医师库；

（四）配备与门诊慢特病相应病种治疗相适应的仪器设备和药品；

（五）具备满足门诊慢特病管理和医疗费用结算需要的信息系统，能实时向医疗保障经办机构上传门诊慢特病相关信息；

（六）其他治疗门诊慢特病应当具备的基本条件。

第二十三条　定点医疗机构申请门诊慢特病治疗资格时，应当提供相应病种治疗医师名单。其中，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）等病种的治疗机构由市医疗保障经办机构确定。

区（市）县医疗保障经办机构确定的治疗机构，应当报市医疗保障经办机构备案。

治疗机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第二十四条　各级医疗保障经办机构应当加强对治疗机构的监督管理，将门诊慢特病治疗的费用控制、服务质量、费用结算、违规处理、病种类型等内容纳入医保服务协议管理。

第二十五条　治疗机构应当按规定收治参保人员，提供诊治服务时应当核对有关证件，并通过现代信息技术识别参保人员身份，严格防范冒名顶替、虚记费用等违规行为。

第二十六条　治疗机构应当配备充足的药品，满足门诊慢特病治疗的需要。

治疗机构开具外购药品时，应当向患者告知医保不予结算的规定，实行特殊管理的药品除外。

第二十七条　治疗医师应当严格按照疾病诊疗规范和药事管理等有关规定，结合患者既往治疗、开药记录，规范诊疗和用药行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，严格防范过度医疗。治疗医师在开具处方时，应当注明治疗用药的起止日期，并将处方明细信息上传医保信息系统。

治疗机构应当组织开展处方点评，对医务人员不合理用药及时采取干预措施，保障患者用药安全、有效、经济。

第二十八条　一个自然年度内参保人员应当选择一家治疗机构就医，参保人员患精神类或传染类合并其他门诊慢特病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。

第二十九条　参保人员在治疗机构就医时，应当提供本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡等身份验证资料。

第三十条　参保人员因病情需要在门诊慢特病治疗期间住院治疗的，门诊慢特病医疗费用不得与住院医疗费用重复保障。

第三十一条　参保人员在门诊慢特病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查的，由治疗机构治疗医师提出意见，经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后，外检费用按规定纳入门诊慢特病医疗费用，与治疗机构结算。

第三十二条　具备条件的治疗机构，可以积极探索提供门诊慢特病互联网诊疗服务，提升服务效率。

第五章　待遇支付管理

第三十三条　市医疗保障行政部门根据病种特点确定医保支付标准。

第三十四条　一个自然年度内，参保人员由医保基金支付的门诊慢特病医疗费用计入基本医疗保险基金规定的最高支付限额；对部分门诊慢特病病种设置单病种年度最高支付限额（见附件）。

门诊慢特病医疗费用纳入基本医疗保险基金的险种待遇和年度最高支付限额以就诊时间确定。

第三十五条　门诊慢特病医疗费用的起付标准按自然年度分病种、分参保类别、分医疗机构计算（见附件），城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊慢性病费用不纳入城乡居民大病保险起付线计算和支付范围。

起付标准以一个自然年度内首次结算医疗费用时的治疗机构确定，如参保人员在一个自然年度内更换治疗机构，起付标准按更换后的治疗机构重新计算。参保人员有效认定病种包含多个病种时，起付标准计算按最低标准的病种确定。

参保人员因其就医的治疗机构被解除或中止定点医疗机构医保服务协议，需要变更到其他定点医疗机构继续就医的，当年度已计算起付标准的，该次变更不再重新计算起付标准。

第三十六条　门诊慢特病统筹基金支付范围为在治疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家、四川省和我市基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。

参保人员发生的符合门诊慢特病医疗费用支付范围，数额在起付标准以上、最高限额以下的部分，扣除个人首先自付的费用后，由医保基金按比例支付（见附件）。

第三十七条　门诊慢特病病种有特殊管理规定的，从其规定。

第三十八条　下列情形产生的门诊慢特病医疗费用，医保基金不予支付：

（一）未经病种认定产生的医疗费用；

（二）未在选定的治疗机构产生的医疗费用；

（三）未经选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用；

（四）非门诊慢特病治疗医师处方产生的医疗费用；

（五）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（六）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（七）同一张门诊票据已在其他医保门诊统筹待遇中进行报销的医疗费用；

（八）其他违反法律法规和医疗保险政策规定产生的医疗费用。

第六章　费用结算管理

第三十九条　参保人员在治疗机构即时结算由个人负担的门诊慢特病医疗费用。因特殊情况不能即时结算的，治疗机构应告知参保人员不能结算的原因、处置办法及补结算流程，在消除不能结算因素后仍由接诊治疗机构结算。

第四十条　参保人员门诊慢特病医疗费用中由医保基金支付的部分，由医疗保障经办机构与治疗机构结算。结算办法由市医疗保障经办机构另行制定或双方通过签订医保服务协议的方式约定。

第四十一条　治疗机构应当与结算关系地医疗保障经办机构办理门诊慢特病医疗费用结算业务。

医疗保障经办机构通过银行转账的方式与治疗机构结算门诊慢特病医疗费用。

第七章　异地就医管理

第四十二条　参保人员在异地发生的门诊慢特病就医按照成都市基本医疗保险异地就医管理相关规定执行。

第四十三条　参保人员异地就医申请门诊慢特病基本医疗保险待遇的，可在参保关系地所属医疗保障经办机构或其委托的认定机构进行门诊慢特病认定，也可在省内符合认定资格的医疗机构进行认定。通过认定的，享受本细则规定的门诊慢特病基本医疗保险待遇。

参保人员申请门诊慢特病基本医疗保险认定的，应当提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。

第四十四条　异地就医参保人员在未开通直接结算的异地定点医疗机构治疗门诊慢特病，医疗费用由个人全额垫付后到参保关系地所属医疗保障经办机构申请结算。

第八章　监督管理

第四十五条　市医疗保障行政部门负责全市门诊慢特病监督管理工作。各区（市）县医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障领域监督管理工作，依法对辖区范围内的医疗保障经办机构、认定机构、治疗机构、参保人员履行监督、管理、服务职责。

第四十六条　任何单位和个人有权举报、投诉侵害医保基金的行为，经查证属实的，按相关规定予以奖励。市医疗保障行政部门应按照相关规定，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。

第四十七条　各级医疗保障部门应建立社会监督机制。鼓励社会各方参与医保基金监督，探索引入第三方机构参与监管。

市医疗保障经办机构和市医疗保障信息部门应加强监管创新，优化医保智能监控信息系统，完善审核规则，加强对异常认定和结算费用等指标的分析监测，加强协议管理和检查，加强药品使用、处方合规性的监督管理。

定点医疗机构应当严格认定资料审核、加强认定代办管理、建立健全监管信息系统，做好药品进销存管理，利用智能监控，加强对诊疗行为的过程监控。

第四十八条　各级医疗保障经办机构应当常态化开展门诊慢特病医保基金使用专项治理，采取随机与定期相结合的方式，对认定机构、治疗机构、参保人员行为合规性、真实性和完整性开展监督检查。

定点医疗机构应当建立内部监督管理制度，定期对相关工作人员提供门诊慢特病服务的合规性、真实性和完整性等进行抽查，抽查情况应当及时记录，存档备查。

第四十九条　认定机构以欺诈骗保为目的作出虚假认定结论的，医疗保障行政部门应当依法依规予以查处。涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。

治疗机构违反法律法规或违反医疗保险服务协议的，医疗保障经办机构应当依法依规依约予以处理。

参保人员弄虚作假，骗取门诊慢特病基本医疗保险待遇资格的，医疗保障经办机构应当取消其门诊慢特病基本医疗保险待遇资格，并按医疗保险相关法律法规处理。

第五十条　定点医疗机构及其工作人员提供门诊慢特病服务时，应当遵守下列规定：

（一）严格履行医疗保险管理规定和协议约定；

（二）按规定按要求接受医疗保障行政部门的监督检查，并提供所需信息，同时对信息的合规性、真实性和完整性负责；

（三）向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料；

（四）核验参保人员的有效证件，做到人证相符；

（五）对涉嫌欺诈骗保的行为予以制止；

（六）不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医保基金；

（七）医疗保险管理的其他规定。

第五十一条　参保人员在门诊慢特病认定和治疗时，应当遵守下列规定：

（一）持本人有效证件就诊、购药，并主动出示接受查验，不得将本人社会保障卡或医保电子凭证出借给他人，不得使用他人社会保障卡或医保电子凭证；

（二）不得伪造变造证明材料骗取医保基金；

（三）医疗保险管理的其他规定。

第九章　附  则

第五十二条　各级医疗保障经办机构和委托的认定机构、治疗机构在门诊慢特病的认定和费用结算等经办服务工作中按照《社会保险经办条例》《四川省医疗保障经办政务服务事项清单》《四川省医疗保障经办政务服务办事指南》等规定执行。市医疗保障经办机构可根据本细则制定相关经办规程。

第五十三条　市医疗保障行政部门可根据医保基金运行情况和支付方式改革工作推进情况，适时对我市部分门诊慢性病病种实行定额、限额或总额预算管理等支付方式改革。

第五十四条　本细则由市医疗保障行政部门负责解释。

第五十五条　本细则从2026年1月1日起施行，有效期5年。原《成都市医疗保障局关于印发〈成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》（成医保发〔2021〕27号）、《成都市医疗保障局成都市财政局关于转发〈四川省医疗保障局、四川省财政厅关于将强直性脊柱炎等四种疾病纳入门诊特殊疾病管理的通知〉的通知》（成医保办〔2022〕18号）、《成都市医疗保障局关于部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围相关事宜的补充通知》（成医保函〔2020〕57号）同时废止，《成都市医疗保障局关于部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围相关事宜的通知》（成医保发〔2020〕3号）中关于脑瘫肢体综合训练支付标准不再执行。本细则实施后，其他本市过去制定的相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

第五十六条　本细则实施过程中，国家、省对门诊慢特病政策作出调整时，市医疗保障行政部门可适时对本细则内容进行调整和完善。市医疗保障行政部门可根据政策实施情况、基金运行情况，动态调整本细则内容。

成医保发〔2025〕31号 （3部门）关于印发《成都市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》的通知.pdf