成都市医疗保障局关于印发《成都市医疗保险按药品保障管理办法》的通知
成都市医疗保障局关于印发
《成都市医疗保险按药品保障管理办法》的通知
四川天府新区党工委社会工作部、成都东部新区党工委社会工作部、各区（市）县医保局，各相关定点医疗机构、供药机构：
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，推进医疗服务与药品分开支付改革，更好地执行国家谈判药品政策，提高参保人员用药可及性，现将《成都市医疗保险按药品保障管理办法》印发你们，请遵照执行。
成都市医疗保障局
2025年11月19日
成都市医疗保险按药品保障管理办法
第一章 总 则
第一条（目的依据）
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，推进医疗服务与药品分开支付改革，更好地执行国家谈判药品政策，提高参保人员用药可及性，根据《四川省医疗保障局 四川省卫生健康委员会转发〈国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见〉的通知》（川医保办发〔2021〕27号）、《四川省医疗保障局关于进一步做好单行支付药品和高值药品经办管理服务工作的通知》（川医保发〔2022〕4号）、《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉有关问题的通知》（川医保规〔2023〕9号）和《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉有关问题的通知》（川医保发〔2024〕9号），结合成都实际，制定本办法。
第二条（适用范围）
我市基本医疗保险待遇有效期内的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）、认定机构、治疗机构、供药机构，认定、供应、使用属于本办法药品范围内药品的，适用本办法。
第三条（药品范围）
以下两类药品属于本办法保障药品范围，并根据国家、四川省、成都市公布的药品目录进行更新：
（一）第一类药品
四川省医疗保障部门纳入单行支付管理的药品；
（二）第二类药品
四川省医疗保障部门纳入单独管理的高值药品。
第二章 支付管理
第四条（支付范围）
有国家谈判价格的药品，以国家谈判价格为医保支付标准进行支付。四川省医疗保障部门出台医保支付标准的相关药品，按照其医保支付标准支付。无医保支付标准的药品，按照供药机构（定义见第十四条）成都市医疗保险特殊管理药品供应机构服务协议、成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议等约定执行。
第五条（待遇支付）
按照第一类药品、第二类药品的分类，分别对待遇支付进行管理：
（一）第一类药品待遇支付
1.支付比例
（1）基本医疗保险。参保人员发生的符合本办法规定的第一类药品费用，由基本医疗保险基金按以下比例支付：
城镇职工基本医疗保险参保人员，基本医疗保险基金支付比例为75%；
城乡居民基本医疗保险高档和学生儿童档参保人员，基本医疗保险基金支付比例为65%；
城乡居民基本医疗保险低档参保人员，基本医疗保险基金支付比例为60%。
（2）大病医疗互助补充保险。超过基本医疗保险统筹基金年度封顶线的费用（不含个人按比例分担的部分），纳入大病医疗互助补充保险支付范围，支付比例为77%。
2.支付限额
（1）基本医疗保险支付限额。单行支付药品不单设基本医疗保险年度最高支付限额，相关费用计入个人基本医疗保险年度封顶线累计计算。
（2）大病医疗互助补充保险支付限额。一个自然年度内，大病医疗互助补充保险的支付限额为15万元/人/年，支付限额纳入大病医疗互助补充保险年度封顶线计算范围。
3.其他
城乡居民基本医疗保险参保人员个人负担的费用不纳入城乡居民大病保险自付累计。
（二）第二类药品待遇支付
1.支付比例
（1）基本医疗保险。参保人员发生的符合本办法规定的第二类药品费用，扣除个人首先自付的费用后，剩余部分由基本医疗保险基金按住院费用类别对应报销比例支付。
（2）其他。基本医疗保险报销后的第二类药品费用，符合城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险支付条件的，由城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险按住院费用类别对应报销比例支付。
2.支付限额
第二类药品费用支付金额纳入基本医疗保险及大病医疗互助补充保险年度封顶线计算范围。
3.其他
城乡居民基本医疗保险参保人员个人负担的费用纳入城乡大病保险自付累计。
第三章 认定管理
第六条（认定机构）
按药品保障的认定机构由市级医保经办机构按规定在医保定点医疗机构中确定。
第七条（认定医师）
按药品保障的认定医师由市级医保经办机构在认定机构的医保医师中确定。认定医师负责按认定标准对参保人员作出能否享受按药品保障待遇的认定结论并出具建议治疗方案。
第八条（认定有效期）
病种认定信息长期有效。治疗期间需要更换药品的，应重新申请认定。
第九条（认定行为管理）
参保人员使用第一、二类药品可在四川省内互认的认定机构申请病种和用药认定，认定医师作出认定结论并上传医保经办机构后生效。参保人员使用按药品保障药品范围内的药品，应先由认定机构认定，认定通过后产生的费用，医保基金方予以支付。
第四章 治疗管理
第十条（治疗机构）
按药品保障的治疗机构由市级医保经办机构按规定在医保定点医疗机构中确定。
第十一条（治疗医师）
按药品保障的治疗医师由市级医保经办机构按规定在治疗机构的医保医师中确定。治疗医师负责根据患者病情和认定机构出具的建议治疗方案，合理开具用药处方。
第十二条（治疗行为管理）
治疗机构应将参保人员使用第一、二类药品的用药处方等信息上传至医保经办系统。参保人员须在所选治疗机构内治疗，由治疗机构的治疗医师出具的处方，医保基金方予以支付，非治疗医师出具的处方，医保基金不予支付；用药超限定支付范围的，应当主动告知参保人员医保基金不予支付的政策规定。
第五章 其他管理
第十三条（档案管理）
认定机构负责为参保人员建立、完善实名制档案并实时上传。实名制档案应包括参保人员的身份、基础信息、认定、治疗等必要信息。
第十四条（供药机构管理）
按药品保障的供药机构为治疗机构和“双通道”定点零售药店（以下简称特药药店）。参保人员可自愿选择供药机构。在供药机构内产生的药品费用，医保基金方予以支付。
第十五条（费用结算管理）
参保人员产生的第一类和第二类药品费用，属于医保基（资）金支付的部分，由医保基（资）金与供药机构结算；属于个人自付部分，由参保人员与供药机构结算。
第十六条（异地就医管理）
（一）联网结算。参保人员在已开通异地联网结算的医药机构按异地就医直接结算政策结算医保费用。
（二）手工结算。参保人员已做病种和用药认定在异地未联网结算的，在参保地医保经办机构办理手工结算；已购药但未做病种和用药认定的，应及时申请病种和用药认定，认定通过后，在参保地医保经办机构办理手工结算。
第十七条（监督管理）
各级医保经办机构应落实对纳入按药品保障范围的医疗服务行为和费用的依法监督检查责任，加强对认定机构及认定医师、治疗机构及治疗医师、特药药店、参保人员的监督管理，加强对供药机构相关人员医保支付资格管理，完善定点医疗机构和特药药店处方流转、药品进销存管理、费用结算等检查流程，将“双通道”药品电子处方应用纳入智能监控范围，同步对“双通道”药品冒用医师账号开方、超量开药等高风险情形开展重点核查。健全定点医疗机构、特药药店、认定医师、治疗医师协议管理退出机制，打击机构和参保人欺诈骗取医保基金行为。
第六章 附 则
第十八条（工作职责）
（一）市医保部门。市医保局负责按规定确定按药品保障政策的适用范围和支付待遇，并适时进行动态调整。市医保事务中心负责建立完善认定机构、治疗机构、认定医师、治疗医师的相关标准，并完成具体的遴选和动态调整工作，及时向社会公布名单；优化供药机构遴选标准，指导区（市）县供药机构的准入评估、协议签订与管理、费用结算管理及履约考核等工作，规范供药服务流程；公布药品对应的病种及用药认定标准；制定相关经办管理办法，并组织实施。
（二）区（市）县医保部门。区（市）县医保部门按市医保局资源配置要求和属地管理原则，做好辖区内供药机构的准入评估，严格把控机构资质，建立动态调整机制，保障辖区内特药供应的便捷性与可靠性，负责对辖区内医药机构开展协议管理、医保支付资格管理、考核和日常监管，及时结算药品费用。
第十九条（解释机构）
本办法由成都市医疗保障局负责解释。
第二十条（其他事项）
原管理方式与本办法不一致的，以本办法为准。本办法实行过程中，国家、四川省、成都市对政策作出调整的，从其规定。
第二十一条（施行时间）
本办法自2025年11月21日起施行，有效期五年。